Regressgefahr ist ein Problem, das sowohl ÄrztInnen als auch TherapeutInnen etwas angeht. Deshalb ist es wichtig, dass wir gemeinsam nach Lösungen suchen und die Wirtschaftlichkeit beachten. Häufig müssen ÄrztInnen den Spagat zwischen sozialer Notwendigkeit und medizinischer Indikation, sowie zwischen eigenem medizinischem Anspruch und betriebswirtschaftlicher Risikominimierung machen. Lassen Sie Ihre Software die besonderen Verordnungsbedarfe und Langfristgenehmigungen jeweils extra zählen, damit Sie wissen, was nicht in das Heilmittelbudget fällt. Von uns erhalten Sie nach jedem Rezept einen Bericht, der Ihnen helfen wird, die Wirtschaftlichkeit zu belegen und den Behandlungsverlauf zu dokumentieren.
Seit Januar 2017 wurden Besondere Verordnungsbedarfe (BVB) gem. § 106 b SGB V in das Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeführt. Es gibt hierbei Indikationen oder Indikationsgruppen, für die Heilmittel extrabudgetär verordnet werden können. Diese werden im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Heilmittelausgabevolumen der ÄrztInnen herausgerechnet und unterliegen somit nicht der Prüfung.
Hierfür gibt es eine gesonderte Diagnoseliste, die von der KBV und dem GKV-Spitzenverband vereinbart wurde. Den Link zur Liste finden sie hier. Bei manchen Erkrankungen benötigen die PatientInnen oftmals mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“.
Läsionen der Rotatorenmanschette (M75.1) ist BVB
Schlaganfall (I63.0) ist BVB
Schlaganfall Folgezustände: Schlaffe Hemiparese oder Hemiplegie (G81.0) ist BVB
Multiple Sklerose (G35.9) ist BVB
Infantile spinale Muskelatrophie (G12.0) ist BVB
Bitte beachten Sie die Diagnoseliste langfristiger Heilmittel-Bedarf/Besonderer Verordnungsbedarf vom 01.01.2021
Wir empfehlen:
Da der besondere Verordnungsbedarf erst zum Zeitpunkt einer möglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Volumen der verordneten Leistungen Heilmittel rausgerechnet wird, kennzeichnen Sie solche Verordnungen in Ihrer Praxissoftware direkt als „extrabudgetär“.
Viele BVBs sind zeitlich beschränkt (meistens in Bezug auf das Akutereignis). Daher schreiben Sie immer das Akutereignis mit auf die Verordnung, um sie leichter als „extrabudgetär“ zu erkennen (Beispiel: Schlaganfall am 03.01.2021).
In der Anlage 2 der Heilmittelrichtlinien (HeilM-RL) ist geregelt, welche Diagnosen einen langfristigen Heilmittelbedarf benötigen. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.
Den Link zu dieser Liste finden sie hier.
PatientInnen mit einer Erkrankung, die nicht auf der Liste der Diagnosen für den langfristigen Heilmittelbedarf stehen, können trotzdem einen Antrag stellen (§ 8 Abs. 3 HeilM-RL). Das Verfahren zur Antragsstellung wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erläutert. Dies können Sie hier einsehen.
Bei einem individuellen Antrag wird geprüft, ob eine schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung vorliegt und ob der Therapiebedarf mit Heilmitteln mindestens 1 Jahr beträgt.
Wenn diese Punkte nicht mit ja beantwortet werden können, liegt kein langfristiger Heilmittelbedarf vor. Dann muss geprüft werden, ob es Alternativ-Diagnosen (Sekundärdiagnosen) gibt, die auf der Diagnoseliste für BVB oder langfristigen Heilmittelbedarfe stehen. Falls ja, dann kann die Diagnose korrigiert werden und ein weiterer Antrag ist nicht nötig.
Ein Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf können PatientInnen formlos bei ihrer Krankenkasse einreichen. Hierfür benötigen sie:
Die Heilmittel-Behandlung läuft während des Antragsverfahrens weiter. Die Krankenkasse prüft und entscheidet innerhalb von vier Wochen. Das Überschreiten der Frist wirkt wie eine Genehmigung (§ 32 Abs. 1a SGB V).
Vorsicht: Mögliche Rückfragen verlängern die Bearbeitungsfrist! Erst eine Genehmigung der GKV zum langfristigen Heilmittelbedarf der PatientInnen erlaubt Verordnungen für den Zeitraum von 12 Wochen.
Gerne schicken wir Ihnen kostenfrei einen aktuellen Heilmittelkatalog zu, der die ICD-10 Schlüssel für mögliche besondere Verordnungsbedarfe und Langfristverordnungen enthält. Um unsere Zusammenarbeit zu intensivieren und die zusätzliche Arbeit durch anfallende ungültige Verordnungen zu minimieren, besucht Sie eine unserer Büro-Mitarbeitenden kostenfrei in Ihrer Praxis, um Ihr Team im (budgetfreien) Ausstellen von gültigen ET-Verordnungen zu coachen.
