Anmeldeformular Pädiatrie

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Verordnetes Heilmittel auf dem Rezept:

Sensomotorisch-perzeptive Behandlung
Motorisch-funktionelle Behandlung

Bitte laden Sie die erste Seite Ihre ärztliche Verordnung/Rezept (gerne auch als Foto) hoch *
(max. 5 MB; erlaubte Dateitypen: PDF, PNG, JPG, GIF)

Weitere Anhänge

Wären Therapiehunde ein Problem?

ja, es besteht eine Tierhaarallergie
ja, das Kind hat Angst vor Hunden
nein

An folgenden Tagen und Uhrzeiten könnte die Therapie wahrgenommen werden:

	Mo	Di	Mi	Do	Fr
vorm.
nachm.

Diese Angaben helfen uns, die Therapie Ihres Kindes optimal zu planen.
Im Moment stehen Sie auf der Warteliste, aber wir würden uns melden, sollte ein Therapieplatz zur Verfügung stehen.

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