Terminanfrage allgemein

CompanyName
Username
Email

Anrede *

Herr Frau divers

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Telefon *

Tragen Sie nachfolgend mögliche Uhrzeiten ein, zu denen Sie an dem jeweiligen Wochentag einen Termin wahrnehmen könnten. Aufgrund des hohen Patientenaufkommens bitten wir Sie großzügige Zeitfenster anzugeben. Damit helfen Sie uns Termine für Ihre Behandlung zu finden.

Anmerkungen

Erste Seite der Verordnung/Rezept hochladen. Sollte zum Behandlungsbeginn kein gültiges Rezept vorliegen, müssen wir die Behandlung Ihnen privat in Rechnung stellen.
(max. 5 MB; erlaubte Dateitypen: PDF, PNG, JPG, GIF)

Weitere Anhänge

Hinweis: Die über das Kontaktformular übermittelten Daten werden lediglich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verarbeitet.

Ich stimme der Verarbeitung der von mir in diesem Formlar angegebenen Daten zum Zweck der Beantwortung meiner Anfrage zu. Die Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung gesundheitsbezogener Daten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 DS-GVO. Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Der Widerruf wirkt nur für die Zukunft und lässt die Rechtmäßigkeit der bei uns bis zu seinem Zugang erfolgten Verarbeitungsvorgänge unberührt. Näheres finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
(Bitte ankreuzen, um das Formular versenden zu können)

Spam-Schutz

2 mal 2

Bitte Ergebnis eintragen